23 juni 2009  dr. Anneke B. Steensma, gynaecoloog

Samenvatting

 

Transperineale echografie is een non-invasieve methode die gebruikt kan worden voor onderzoek naar afwijkingen van de bekkenbodem. De methode kan worden gebruikt voor de beoordeling van de bekkenbodemfunctie en voor biofeedback tijdens het onderzoek. Daarnaast kunnen anatomische afwijkingen wor den gecorreleerd met klinische symptomen zoals verzakkingen van de blaas, baarmoeder of dikke en of dunne darm. Ook voor het verrichten van epidemiologisch en fundamenteel onderzoek van bekkenbodem pathologie is transperineale echografie een bruikbare methode. 

 

Hoofdstuk 1

In hoofdstuk 1 wordt een overzicht gepresenteerd van transperineale echografie van de bekkenbodem. Het hoofdstuk beschrijft de 2D en 3D echografische evaluatie van de bekkenbodem. Met 2D echografisch onderzoek wordt de kwantificering van bekkenbodemverzakkingen volgens de POP-Q met behulp van echografie beschreven, evenals de contractiekracht van de musculus levator ani, de belangrijke bekkenbodemspier en de mobiliteit van de blaashals. Verzakkingen van het voorste, middelste en achterste compartiment, zoals een verzakking van de blaas, een enterocele, voorste en achterste rectocele, rectale intussusceptie en rectumprolaps kunnen met deze diagnostische methode worden onderzocht. Met de 3D echografie wordt eerst de normale en vervolgens de afwijkende anatomie van de levator ani beschreven. Bij afwijkende anatomie wordt met name gedacht aan levator anidefecten of -avulsies. Ter kwantificering van deze afwijkingen wordt de zogenaamde tomographic ultrasound imaging (TUI) techniek beschreven en ook de methode voor het analyseren van de afmetingen van de levator ani hiatus. Tot slot wordt beschreven hoe de normale en abnormale anale sfincter zich laat afbeelden op 3D transperineale echografie.

Hoofdstuk 2

Een rectocele wordt gedefinieerd als een defect in de fascie van het rectovaginale septum. Dit defect wordt traditioneel beschouwd als het archetype trauma van bekkenbodemafwijkingen. In het algemeen wordt er van uitgegaan dat dit defect een gevolg is van een vaginale bevalling, maar ze worden ook beschreven in nullipare vrouwen Verschillende entiteiten kunnen de indruk geven van een rectocele. Een achterste compartimentprolaps kan zijn veroorzaakt door perineale hypermobiliteit, een geïsoleerde enterocele of een echte rectocele met een rectovaginaal fascie defect. 

 

In hoofdstuk 2 worden de bevindingen van 207 patiënten die zijn verwezen naar een urogynaecologische kliniek beschreven. In deze populatie werd de prevalentie van deze verschillende entiteiten van het achterste compartiment met behulp van transperineale echografie vastgesteld nadat er klinisch onderzoek had plaatsgevonden voor evaluatie van hun verzakkingsklachten.

 

In 78 patiënten werd er echografisch een anatomisch fascie defect gevonden (39%). Er was een significante relatie tussen echografisch gevonden afwijkingen en gradering van de rectocele bij klinisch onderzoek (allen P< 0.001). Een test-retest onderzoek tussen de twee auteurs voor het vaststellen van een fascie defect toonde een goede Cohen’s kappa waarde van 0.72.

 

Een rectocele werd klinisch gediagnosticeerd in 112 patiënten (56%). Van de 112 klinische rectoceles hadden er 63 patiënten (56%) een rectovaginaal fasciedefect. Er bleek bij acht patiënten (7%) een perineale hypermobiliteit aanwezig te zijn zonder een fasciedefect. Van de 16 patiënten met een enterocele werd bij 11 patiënten ook een rectocele gezien. In 3% van de patiënten werd een geïsoleerde enterocele gediagnosticeerd. Bij 38 patiënten (34%) werden geen echografische afwijkingen geconstateerd. De aanwezigheid van een rectovaginaal fasciedefect was geassocieerd met de leeftijd van de patiënt, maar niet met pariteit. 

  

Hoofdstuk 3

Het achterste compartimentdefect wordt vaak operatief wordt behandeld. Daarom is het van belang voor de patiënt om onderscheid te kunnen maken tussen de tussen de verschillende anatomische afwijkingen zoals in hoofdstuk 2 is beschreven. Tot nu toe is het gouden standaardonderzoek voor evaluatie van deze anatomische afwijkingen een defaecogram. Dit onderzoek is echter invasief, beperkt beschikbaar, en het vereist blootstelling aan ioniserende straling. De transperineale echografie wordt beschouwd als een minder invasief onderzoek voor de patiënt. 

 

In hoofdstuk 3 wordt de mate van overeenstemming vergeleken tussen het defaecogram en het transperineale echografisch onderzoek voor het vaststellen van afwijkingen van het achterste compartiment. In een prospectieve, observationele studie worden de diagnostische resultaten beschreven van 75 patiënten met symptomen die veroorzaakt worden door een achterste compartimentdefect. De Cohen’s kappa waarde werd gebruikt voor de mate van overeenstemming. Alle patiënten werden na een gestandaardiseerd interview met betrekking tot hun klachten klinisch onderzocht. Hierna ondergingen ze zowel een transperineale echografie van de bekkenbodem als ook een contrastdefaecogram waarbij het recto-sigmoid, de dunne darm en de vagina werden afgebeeld. Patiënten kregen nadat ze beide onderzoeken hadden ondergaan een enquête opgestuurd voor subjectieve evaluatie van hun ervaring met beide onderzoeken met een respons percentage van 85%. De onderzoeken werden off line geblindeerd geanalyseerd, gegradeerd en gekwantificeerd door twee ervaren onderzoekers. Een entero en rectocele graad 2 en 3 werden beschouwd als klinisch relevant. 

 

Voor het opsporen van enteroceles (gr 2,3) werd een goede Cohen’s kappa waarde van 0.77 gevonden. Een sensitiviteit van 64% en een specificiteit van 96% werd gevonden voor het waarnemen van alle enteroceles met 3D echoscopie. Voor de rectocele (gr 2,3) was de mate van overeenkomst goed, namelijk een kappa waarde van 0,60. Voor het echografisch vaststellen van alle rectoceles werd een sensitiviteit van 78% en een specificteit van 77% bepaald. De mate van correlatie voor de opsporing van intussuseptie (gr 1,2) was slecht (k = 0,21) en toonde respectievelijk een sensitiviteit en specificiteit van 22% en 96%. 

 

De meerderheid van de patiënten (87%) beschreef het ondergaan van een defaecogram onderzoek als een significant minder goed te verdragen onderzoek en slechts in 8% werd het echo onderzoek slechter verdragen (P< 0.001).  

  

Hoofdstuk 4

Morfologische afwijkingen van de musculus levator ani zijn tot op heden voornamelijk beschreven met behulp van Magnetic Resonance Imaging (MRI). Maar al in het begin van de veertiger jaren van de vorige eeuw werden deze afwijkingen gemeld door Howard Gainey, een gynaecoloog uit Kansas, die deze afwijkingen ontdekte door middel van palpatie van de bekkenbodem. Omdat MRI beeldvorming duur is en niet voor algemeen gebruik beschikbaar,  is deze techniek meestal alleen gebruikt voor kleine patiënten series. Transperineale echografie is een veel toegankelijkere methode. Door voortschrijdende verbeteringen van echografische afbeeldingstechnieken is het mogelijk geworden om met behulp van 3D/4D echografie ernstige afwijkingen van de m. levator ani zichtbaar te maken. 

 

Hoofdstuk 4 beschrijft de prevalentie van ernstige ‘major’ afwijkingen van de m. levator ani waargenomen met bekkenbodem echografie en hun relatie tot klinische symptomen. In dit onderzoek werden 338 patiënten met urogynaecologische klachten prospectief geëvalueerd. Alle patiënten werden verwezen voor een urodynamisch onderzoek ter evaluatie van hun klachten. Na een gestandaardiseerde anamnese met betrekking tot blaas, verzakkings- en of darm  klachten werd een 2D/3D translabiale echografie van de bekkenbodem verricht. Levator avulsie werd gediagnosticeerd in de “rendered” axiale volumes. Een levator avulsie werd gediagnosticeerd als er een duidelijke afscheuring (defect) van de m. levator ani werd gezien anteromediaal van de insertie van de levator aan het os pubis. Dit defect kon zowel eenzijdig als tweezijdig optreden.

 

Major m. levator ani afwijkingen werden gevonden in 46 van alle vaginaal bevallen vrouwen (15,4%) en in geen van de patiënten die niet vaginaal waren bevallen. Er werd een uitstekende Cohen’s kappa van 0.83 tussen de twee auteurs waargenomen voor het vaststellen van deze afwijkingen. Deze defecten werden geassocieerd met voorste- en centrale- compartimentprolaps (P <0,001). Er werd geen associatie gevonden met blaassymptomen of urodynamische bevindingen, zoals stress- en/of urge incontinentie.  

 

Hoofdstuk 5 

De musculus levator ani is van klinisch belang voor ondersteuning van de bekkenbodemorganen. Traumata aan de m. levator ani, zoals defecten of avulsies, lijken te predisponeren voor het ontstaan van bekkenbodemverzakkingen. Het lijkt zeer waarschijnlijk dat dit levator trauma de oorzakende factor, de 'missing link' vertegenwoordigd, waardoor patiënten na een vaginale bevalling verzakkingsklachten ontwikkelen.

 

In hoofdstuk 5 wordt getracht de 'normaal waarde' voor de parameter 'oppervlakte van de levator ani hiatus in Valsalva' en de relatie met bekkenbodem symptomen en prolaps te bepalen. Een retrospectieve observationele studie, uitgevoerd bij 544 vrouwen die verwezen werden naar een tertiaire urogynaecologie kliniek met bekkenbodem- en/of urineweg-symptomen wordt beschreven in dit hoofdstuk. Na afnemen.van de anamnese ondergingen allen een klinisch onderzoek voor prolapsgradering volgens de Internationale Continence Society (ICS) pelvic organ prolapse quantification (POP-Q). De aanwezigheid van een significante objectiveerbare prolaps werd vastgesteld indien er sprake van een POP-Q gradering van 2 of hoger. Hierna werd een 3D/4D echoscopisch onderzoek van de bekkenbodem uitgevoerd voor de beoordeling van de integriteit van de m. levator en voor het bepalen van de afmetingen van de levator hiatus oppervlakte.

 

171 Patiënten hadden prolapsklachten (32%). Prolapsklachten waren significant gerelateerd met klinisch en echografisch gevonden verzakkingen (allen P < 0.001). Een sterke statistische relatie werd gevonden tussen de afmetingen van de levator hiatus, zowel in rust als bij Valsalva en prolaps symptomen van alle compartimenten (allen P <0,001). 

 

Een cut-off waarde van 25 cm2 bij Valsalva toonde een sensitiviteit van 0.52 en een specificiteit van 0.83 voor het detecteren van een klinisch significante prolaps ( POP-Q ≥ 2). Het voorstel is daarom om de cut off waarde voor hiatus oppervlakte van ≥ 25 cm2 te gebruiken voor abnormale uitzetting, ook wel “balloonning” genoemd. Een oppervlakte van de hiatus bij Valsalva tussen 25– 29.9 cm2 wordt dan gedefinieerd als milde ballooning, 30-34.9 cm2 als “moderate”, 35 – 39.9 cm2 als “marked” en een waarde ≥ 40 cm2 wordt geclassificeerd als ernstige ballooning van de levator hiatus.  

  

Hoofdstuk 6 

Contractiliteit van de bekkenbodem kan een belangrijke rol spelen bij het behoud van urine- en fecale continentie en/of het voorkomen van bekkenbodemverzakkingen. Een goede aanspanning en een goede ontspanning resulteren in alle waarschijnlijkheid in een optimale ondersteuning van de bekkenbodemorganen en -functie. Er wordt gedacht dat schade aan de levator ani spier kan leiden tot een abnormale functie en in tweede instantie tot symptomen zoals urine incontinentie, prolaps, en fecale incontinentie.

 

In hoofdstuk 6 wordt een retrospectieve studie beschreven bij 352 symptomatische patiënten die waren verwezen naar twee tertiaire bekkenbodemklinieken. Het doel van deze studie was om de prevalentie te vergelijken van ’major’ m. levator ani afwijkingen tussen een groep vrouwen met een normale bekkenbodemspieractiviteit en een groep vrouwen met een verlaagde activiteit van deze spier, en hun relatie met symptomen. Na een gestandaardiseerde anamnese werd door middel van dynamische 3D transperineale echografie de bekkenbodemcontractie van elke patiënt subjectief geëvalueerd. Deze contractie werd gescoord volgen het ICS scoringssysteem en beoordeeld als afwezig, zwak, normaal of sterk. Een verlaagde bekkenbodemspiercontractie werd gedefinieerd als een afwezige of zwakke contractie van de m. levator ani. Een normale contractie werd gedefinieerd als een subjectief gescoorde normale of sterke contractie op echografisch onderzoek. De contractiekracht van de bekkenbodem werd vervolgens gekwantificeerd door middel van het berekenen van het procentuele verschil (waarde A in rust – waarde A bij Valsalva / waarde A in rust) voor alle afmetingen van de levator hiatus gemeten in 2D en 3D volumes, verkregen bij echografisch onderzoek. Kwantificering van ‘major’ morfologische afwijkingen van de m. levator ani werden geëvalueerd met behulp van tomographic ultrasound imaging zoals in hoofdstuk 1 is beschreven.

 

In dit onderzoek werden bij 186 patiënten (55,5%) een verlaagde bekkenbodemcontractiekracht gezien. Een test-retest serie verricht door de eerste twee auteurs voor de subjectieve analyse van de contractiekracht leverde een Cohen’s kappa waarde op van 0.55. ‘Major’ afwijkingen van de m. levator ani werden gevonden in 100 van de vrouwen met een verlaagde bekkenbodemcontractiekracht (53,8%). Van de vrouwen met een normale contractiekracht bleken er slechts 24 (16.1%) ’major’ afwijkingen van de m. levator ani te hebben (P <0,001).

 

Een verlaagde contractiekracht werd geassocieerd met een vermindering van het hiatale oppervlak van slechts 7% versus 25% in de patiënten groep met een normale bekkenbodem kracht (P <0,001). Er werd een verband gevonden tussen faecale incontinentie en slechtere bekkenbodem functie, maar deze associatie werd niet gevonden voor patiënten met klachten van stress incontinentie.

  

Hoofdstuk 7 

Uitgebreide schade aan de bekkenbodem is gerelateerd aan een vaginale bevalling en bestaat uit anatomische afwijkingen zoals levator defecten en/of een anaal sfincter trauma. Omdat de externe anale sfincter verbonden is met de  puborectalisspier van de musculus levator ani en beide een dwarsgestreepte spier zijn, zou het mogelijk zijn dat er een verband is tussen een trauma aan de anale sfincter en een trauma aan de levator ani. Hierdoor zouden er eerder symptomen van fecale incontinentie kunnen optreden.

 

In hoofdstuk 7 werden 373 patiënten met bekkenbodemklachten prospectief geëvalueerd. De studie richtte zich op de prevalentie van zowel anaal sfincter letsel als ook ’major’ m. levator ani afwijkingen. Daarnaast werd de relatie met dysfunctie van de bekkenbodem onderzocht, waarbij specifiek werd gekeken naar het ontwikkelen van klachten van fecale incontinentie.

 

Fecale incontinentie werd gedefinieerd als onvrijwillig verlies van zachte of harde ontlasting.

 

Alle patiënten ondergingen een gestandaardiseerde anamnese en een transperineaal echografisch onderzoek voor beoordeling van de integriteit van de levator ani spier en van de anale sfincter.

 

Anaal sfincter letsel werd gedefinieerd als een defect in de externe en of interne sfincter, afgebeeld met transperineaal echografisch onderzoek en/of een voorgeschiedenis van een 3e of 4e graads totaalruptuur.  ‘Major’ m. levator ani afwijkingen werden geanalyseerd metbehulp van de TUI methode.

 

Faecale incontinentie was aanwezig in 105 patiënten (30%). Anaal sfincterletsel werd gevonden in 77 patiënten (22%). Er was een significant verband tussen anaal sfincterletsel en het ontstaan van fecale incontinentie (P = 0,002). ‘Major’ levator ani defecten werden gevonden in 143 patiënten (40%). Bij patiënten met een anaal sfincterletsel werd in 58% ook een ‘major’ levatorafwijking gevonden terwijl bij patiënten zonder anaal letsel dit percentage  maar  36% was (P = 0,001).  Er werd geen correlatie gevonden voor  fecale incontinentie en ‘major’ m. levator ani defecten. 

 

Voor de etiologie van fecale incontinentie bleek echter een geïsoleerd anaal sfincter letsel te gelden als de meest belangrijke factor. Het aanwezig zijn van zowel een anaal sfincter trauma als levator ani afwijkingen blijkt een minder belangrijke factor te zijn. Daarnaast was fecale incontinentie geassocieerd met geboortegewicht, maar niet met leeftijd, kunstverlossingen en afmetingen van de oppervlakte van de levator hiatus. 

 

Hoofdstuk 8 

In de algemene discussie komen de belangrijke voordelen van transperineaal echografisch onderzoek aan de orde. Dit geldt voor het stellen van een diagnose, de behandeling en preventie van bekkenbodem verzakkingen incontinentie en (ab) normale functie van de bekkenbodem.