Pelvic organ prolapse repair with mesh

 

Samenvatting

Hoofdstuk 1

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de definitie, epidemiologie, etiologie, pathofysiologie, symptomen en behandelings mogelijkheden van genitale prolaps. Genitale prolaps is een verzakking van de bekkenorganen.  De etiologie is multifactorieel. Veel vrouwen met een prolaps zijn asymptomatisch en hebben geen behandeling nodig. Prolaps-gerelateerde symptomen bestaan uit een balgevoel of een drukkend gevoel in de vagina. Andere veelvoorkomende klachten zijn mictie en defecatie problemen en seksuele klachten. De prevalentie van symptomatische prolaps is 11.4% bij Nederlandse vrouwen van 45-85 jaar.  Een symptomatische prolaps kan behandeld worden met bekkenfysiotherapie, pessaria of een operatie. Een operatie kan abdominaal, laparoscopisch of vaginaal worden uitgevoerd. Een recidief prolaps na een vaginale prolaps operatie met eigen weefsel komt veel voor (20%-60%). Deze hoge recidiefpercentages na vaginale prolaps chirurgie hebben tot de introductie van mesh materiaal in de vaginale prolapse chirurgie geleid. Vaginale operatie met mesh wordt gezien als mogelijke oplossing voor de hoge recidiefkansen na vaginale prolaps chirurgie met eigen weefsel.

 

Hoofdstuk 2

In hoofdstuk 2 worden de resultaten beschreven van een gerandomiseerd gecontroleerd vergelijkend onderzoek tussen trocar geleide spanningsvrije vaginale mesh en conventionele vaginale prolaps plastiek met betrekking tot effectiviteit en veiligheid bij 190 patiënten met een recidief prolaps. De primaire uitkomst maat betrof anatomisch falen (gedefinieerd als POPQ stadium II of hoger) in het behandelde compartiment. Het aantal patiënten met anatomisch falen na spanningsvrije mesh (9.6%) 12 maanden na de operatie was lager dan na conventionele vaginale prolaps plastiek (45.2%). Vermindering van de klachten en verbetering van de kwaliteit van leven was niet significant verschillend tussen beide groepen. Mesh exposure (het zichtbaar worden van mesh door de vagina) werd gezien in 16.9% van de patiënten met de spanningsvrije mesh. Andere complicaties, zoals ‘de novo’ pijn, ‘de novo’dyspareunie en ‘de novo’stress incontinentie voor urine kwamen niet veel voor en de frequentie was niet verschillend tussen de twee groepen.

 

Hoofdstuk 3

In hoofdstuk 3 wordt een cohort van 150 patiënten beschreven die een trocar geleide vaginale plaatsing van een spanningsvrije mesh ondergingen om het effect van de spanningsvrije mesh op het onbehandelde en initieel niet-aangedane compartiment te bepalen. 23% van alle patiënten ontwikkelde een ‘de novo’ prolaps POPQ stadium II of hoger in het onbehandelde compartiment; 46% na een geïsoleerde anterieure mesh en 25% na een geïsoleerde posterieure mesh. Spanningsvrije vaginale mesh behandeling in slechts één compartiment lijkt de ontwikkeling van een prolaps in een ander, initieel niet-aangedaan compartiment uit te lokken, vooral na plaatsing van een geïsoleerde anterieure mesh.

 

Hoofdstuk 4

Hoofdstuk 4 beschrijft een secundaire analyse van de eerder genoemde gerandomiseerde gecontroleerde studie (hoofdstuk 2),waarbij het aantal patiënten met  ‘de novo’ prolaps in het onbehandelde vaginale compartiment wordt vergeleken tussen vaginale prolaps chirurgie met eigen weefsel en met spanningsvrije mesh. Spanningsvrije mesh in slechts één compartiment zorgde voor een significant hoger percentage ‘de novo’ prolaps van het onbehandelde compartiment (47%) vergeleken met vaginale prolaps plastiek met eigen weefsel in slechts één compartiment (17%). De etiologie van het hogere percentage ‘de novo’ prolaps na vaginale mesh is nog niet volledig bekend. Het inbrengen van polypropyleen mesh in één vaginaal compartiment zorgt voor een zeer stevige ondersteuning, zodanig dat het mogelijk een suprafysiologische reductie van de prolaps en elevatie veroorzaakt, zoals na een colposuspensie of sacrospinale fixatie. Hierdoor zal de vaginawand van het onbehandelde compartiment het minst gesteunde vaginale compartiment worden en derhalve het meest gevoelig voor prolaps. 

 

Hoofdstuk 5

Resultaten van operaties zijn afhankelijk van de gebruikte definitie van falen. In hoofdstuk 5 worden 3 verschillende resultaten beschreven op basis van 3 verschillende definities van falen in een prospectief cohort van 433 patiënten die een prolaps operatie ondergingen met een trocar-geleide spanningsvrije mesh. Twaalf maanden na de operatie werd in 15% een prolaps POPQ stadium II of hoger in het met mesh behandelde compartiment gevonden en dat was niet significant verschillend van de 9% falen bij gebruik van een samengestelde uitkomstmaat (prolaps voorbij het hymen met de aanwezigheid van een ‘bal’gevoel of opnieuw een prolaps operatie). Prolaps in enig compartiment werd gezien in 41% van de patiënten. Aangezien de samengestelde uitkomstmaat ook de prolaps klachten van de patiënt meeneemt, adviseren we het gebruik van deze uitkomstmaat in toekomstig onderzoek.

Het tweede doel van de studie was het identificeren van onafhankelijke voorspellende factoren voor falen met behulp van logistische regressie analyse. De combinatie van een anterieure met posterieure mesh en een uterus of cervix in situ bleek onafhankelijk gerelateerd aan falen voor alle uitkomstmaten. Een alternatieve behandeling voor deze simultane insertie van anterieure en posterieure mesh met fixatie aan de uterus zou een solitaire anterieure mesh gecombineerd met een sacrospinale hysteropexie kunnen zijn.

 

Hoofdstuk 6

In dit hoofdstuk worden de complicaties van vaginale mesh chirurgie beschreven en proberen we mogelijke risicofactoren te identificeren voor exposure, dyspareunie en pijn. In deze prospectieve cohort studie, ondergingen 294 opeenvolgende vrouwen die een trocar geleide spanningsvrije mesh operatie en werden na 6 weken, 6 maanden en 12 maanden geëvalueerd met betrekking tot anatomie en complicaties.  Mesh exposure werd in 12% van de patiënten aangetoond. Pijn onder in de buik of vagina werd in 13% van de patiënten aangetoond, het betrof in 5% ‘de novo’ pijn. Dyspareunie werd in 45% van de seksueel actieve patiënten aangetoond, het betrof ‘de novo’ dyspareunie in 26% van de seksueel actieve patiënten. Om risicofactoren voor exposure, dyspareunie en pijn te identificeren werd een logistische regressie analyse uitgevoerd. Roken, plaatsing van een totale mesh en minder klinische/chirurgische ervaring van de chirurg waren risicofactoren voor exposure. Pijn (Odss Ratio 3.2, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.2– 8.4) en dyspareunie (Odss Ratio 4.7, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.7–12.8) voorafgaand aan de prolaps operatie waren voorspellende factoren voor respectievelijk pijn en dyspareunia na de operatie.

 

Hoofdstuk 7

In hoofdstuk 7 werden de korte termijn resultaten (anatomische en functioneel) en de veiligheid van laparoscopische sacrocolpopexie met bot anker fixatie geëvalueerd. In een prospectieve cohort studie, waarin 49 opeenvolgende vrouwen een laparoscopische sacrocolpopexie voor een symptomatische top prolaps ondergingen waren de objectieve en subjectieve succespercentages in het apicale compartiment respectievelijk 98% en 79%. Eén patiënt ontwikkelde een mesh exposure (2%) en één conversie tot laparotomie was nodig voor het herstel van een ileum letsel. Laparoscopische sacrocolpopexie met bot anker fixatie is een veilige en effectieve behandeling voor een prolaps van het apicale compartiment. Het zorgt voor uitstekende apicale ondersteuning en goede functionele resultaten 6 maanden na de operatie. Als een patiënt naast de top prolaps een prolaps van het voorste of achterste compartiment heeft, dan zal een aanvullende operatie (met laparoscopisch aangebrachte mesh of een vaginale plastiek) overwogen moeten worden.

 

Hoofdstuk 8

In hoofdstuk 8 wordt de laparoscopische sacrocolpopexie (LSC) met de totale vaginale spanningsvrije mesh (TVSM) voor een vagina top prolaps vergeleken. In een vergelijking tussen 2 prospectieve cohorten van respectievelijk 45 LSC patiënten en 52 TVSM patiënten werd in 2% een symptomatisch recidief  van een top prolaps gevonden in elke groep. Aangezien de LSC, zoals in dit onderzoek uitgevoerd, alleen ondersteuning op de top geeft, in tegenstelling tot de anterieure, apicale en posterieure ondersteuning van de TVSM, was het algeheel falen (POPQ stadium II of hoger in één van de compartimenten) hoger in de LSC groep (51%) vergeleken met de TVSM groep (21%). Elke techniek had zijn eigen soort complicaties, maar deze studie was te klein en de follow-up was te kort om significante verschillen tussen de ernstige complicaties aan te tonen.

 

Hoofdstuk 9

Hoofdstuk 9 toont de resultaten na chirurgische therapie voor mesh-gerelateerde complicaties na eerdere prolaps chirurgie met mesh. In dit retrospectieve cohort werden 81 mesh excisies bij 73 patiënten beschreven. De indicaties voor de mesh excisies waren exposure (in de vagina of in de blaas), pijn, dyspareunie en fistels. Verbetering van de klachten werd bereikt in 92%. Recidief prolaps ontstond in 29% na een complete excisie en in 5% na een gedeeltelijke excisie van de mesh die ingebracht was wegens prolaps.  Stress incontinentie voor urine ontstond in 36% na excisie van een suburethrale sling. Intra-operatieve complicaties traden op in 4 patiënten (3 maal een darm lesie en 1 bilateraal ureter letsel), postoperatieve complicaties traden in 13 patiënten op. Excisie van de mesh verbetert mesh-gerelateerde complicaties effectief, maar de ingreep gaat gepaard met substantiële risico’s op ernstige complicaties en recidief prolaps of stress incontinentie. Complexere excisies zouden in centra met veel ervaring moeten worden uitgevoerd.

 

Hoofdstuk 10

Hoofdstuk 10 is de algemene discussie over de bevindingen in dit proefschrift. Tevens worden uitdagende aspecten van toekomstig onderzoek om de behandeling van prolaps te verbeteren of om meer inzicht te krijgen in de ontwikkeling van en de preventie van prolaps beschreven.  

 

 

www.bekkenbodemonline.nl
alles over bekken en bekkenbodem!