31 oktober 2003 Dr. Annelies L. Pool-Goudzwaard
Samenvatting
Om inzicht te krijgen in het ontstaan en herstel van lage rugklachten richt dit proefschrift zich op anatomische en biomechanische aspecten van lage rug en bekken. Dit inzicht is met name relevant voor clinici die patiënten met aspecifieke lage rugpijn onderzoeken en behandelen. De reden om de aandacht te vestigen op anatomische en biomechanische aspecten van lage rug en bekken ligt in het vermoeden dat verlies van stabiliteit in lage rug en bekken, met name van de sacroiliacale gewrichten, kan leiden tot verstoorde krachtsoverdracht in deze regio. Dit kan pijnklachten tot gevolg hebben zoals aspecifieke lage rugpijn. Kennis van de invloed van lage rug- en bekkenstructuren op de stabiliteit van de sacroiliacale gewrichten kan dus belangrijk zijn voor het behandelen van patiënten met aspecifieke lage rugpijn als gevolg van verstoorde stabiliteit van lage rug en bekken.
In hoofdstuk 2 wordt een anatomisch, biomechanisch model geïntroduceerd: het ‘selfbracing’ mechanisme van de sacroiliacale gewrichten. Het model is gebaseerd op de visie dat tijdens belasting van het houdings- en bewegingsapparaat specifieke ligamenten en spieren nodig zijn om de stabiliteit van de sacroiliacale gewrichten te waarborgen. Deze stabiliteit is een vereiste voor een optimale krachtsoverdracht van lage rug naar bekken en onderste extremiteiten. Stabiliteit van de sacroiliacale gewrichten berust op twee principes: a) vormsluiting, door het passend sluiten van richels en groeven voorkomend op de gewrichtsoppervlakken en b) krachtsluiting, door compressie geleverd door spieren en ligamenten (kracht sluiting). Verminderde kracht in bepaalde spieren en niet optimale spanning in banden rondom het bekken kan deze compressie doen afnemen en de krachtsoverdracht negatief beïnvloeden. Verandering in belasting van structuren rondom het bekkengewricht kan hiervan het gevolg zijn hetgeen tot pijnklachten kan leiden. Bij behandeling van deze klachten zijn stabilisatietechnieken en specifieke spierversterkende oefeningen geïndiceerd.
In hoofdstuk 3 wordt een anatomisch, biomechanisch onderzoek naar de bovenste en onderste lamina van de oppervlakkige laag van de fascia thoracolumbalis beschreven. Het doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen in de rol die deze structuur zou kunnen spelen in de krachtsoverdracht tussen romp, bekken, benen en armen. Eerst heeft een anatomisch onderzoek plaats gevonden, daar de relatie tussen de oppervlakkige laag van de fascia thoracolumbalis en andere lager gelegen structuren nog niet bestudeerd was. Vervolgens heeft een biomechanisch onderzoek plaatsgevonden waarbij krachten van verscheidene spieren werden nagebootst en de verplaatsing in de fascia thoracolumbalis werd gemeten. Geconcludeerd wordt dat een nauwe relatie bestaat tussen enerzijds spieren die anatomisch beschreven als heup-, bekken-, en beenspieren en spieren behorend bij arm en romp anderzijds. Hierdoor kan effectieve krachtsoverdracht plaatsvinden tussen wervelkolom, bekken, armen en benen. Voorgesteld wordt dat met name het gelijktijdig contraheren van de grote bilspier en de contralaterale brede rugspier de lumbale wervelkolom en de sacroiliacale gewrichten stabiliseren.
Hoofdstuk 4 richt de aandacht op de anatomie en de biomechanica van de lange dorsale sacroiliacale banden. Deze banden zijn interessant daar menig patiënt met aspecifieke lage rugklachten en peripartum bekkenpijn, pijn ervaart direct onder één of beide spinae iliacae posteriores superiores: een aanhechtingspunt van deze banden. Gegevens over de functie en de klinische betekenis van deze banden zijn niet bekend. Conclusies van deze studie zijn dat de lange dorsale sacroiliacale banden een directe verbinding hebben met de musculi erector spinae, de oppervlakkige laag van de fascia thoracolumbalis en met een specifiek gedeelte van de sacrotuberale band. Functioneel gezien zijn de lange dorsale sacroiliacale banden een belangrijke schakel tussen benen, wervelkolom en armen. De banden komen op spanning tijdens achteroverkanteling (contranutatie) van het sacrum en ontspannen tijdens vooroverkanteling (nutatie) van het sacrum. Pijn in de regio van deze banden kan wijzen op een aanhoudende contranutatie van het sacrum. Tijdens het onderzoek van patiënten met aspecifieke lage rugklachten mogen de lange dorsale sacroiliacale banden niet genegeerd worden.
Hoofdstuk 5 en 6 hebben de iliolumbale banden tot onderwerp. Deze banden worden in de literatuur beschouwd als structuren die de belangrijkste bijdrage leveren aan de stabiliteit van de lumbosacrale overgang. Daarnaast zouden deze banden een belangrijke rol kunnen spelen bij de stabiliteit van de sacroiliacale gewrichten. De iliolumbale banden worden beschreven als een belangrijke bron van chronische lage rugklachten. Gegevens over de functionele relatie tussen de iliolumbale banden en de sacroiliacale gewrichten zijn niet bekend. Om inzicht te verwerven in het mogelijk stabiliserend effect van deze banden op de sacroiliacale gewrichten is zowel een anatomisch (hoofdstuk 5) als een biomechanisch onderzoek (hoofdstuk 6) uitgevoerd. Specifieke dissectie toonde het bestaan aan van een speciaal onderdeel van de iliolumbale banden gelegen tussen ilium en sacrum: een sacroiliacaal gedeelte. Het sacroilicaal gedeelte van de iliolumbale banden is met name georiënteerd in het frontale vlak, loodrecht op de sacroiliacale gewrichten. Het bestaan van een sacroiliacaal gedeelte van de iliolumbale banden steunt de gedachte dat de iliolumbale banden een directe invloed hebben op het functioneren van de sacroiliacale gewrichten. Een biomechanisch in vitro onderzoek is uitgevoerd om na te gaan of de iliolumbale banden de beweeglijkheid van de sacroiliacale gewrichten kunnen beperken. Het onderzoek heeft zich toegespitst op drie onderdelen van de iliolumbale banden: a) de dorsale banden, welke het uiterste puntje van beide processus transversi van L5 verbinden met de tuber iliaca van de crista iliaca, b) de ventrale banden, welke het voorste en onderste gedeelte van de processus transversi van L5 verbinden met de tuber iliaca van de crista iliaca en c) het sacroiliacale gedeelte van de iliolumbale banden.
Belangrijkste conclusies van deze studie zijn: 1) de iliolumbale banden verminderen de beweeglijkheid van de sacroiliacale gewrichten in het sagittale vlak en 2) de ventrale banden leveren hiertoe de grootste bijdrage.
In hoofdstuk 7 wordt de aandacht gericht op de bekkenbodemspieren. In het ‘selfbracing’ model van de sacroiliacale gewrichten kunnen de bekkenbodemspieren de sacroiliacale gewrichten stabiliseren. Dit is noodzakelijk is voor een optimale krachtsoverdracht tussen lage rug en bekken. Een verstoorde krachtsoverdracht kan leiden tot een verandering in motoriek van deze spieren. Inderdaad is bij patiënten met lage rug- en bekkenpijn een verandering in de motoriek van bekkenbodemspieren aangetoond. Om inzicht te krijgen in het stabiliserend effect van de bekkenbodemspieren op de sacroiliacale gewrichten is een biomechanisch in vitro onderzoek uitgevoerd. Conclusies van deze studie zijn dat de bekkenbodemspieren de stijfheid van de vrouwelijke bekkengewrichten kunnen vergroten en de bekkenring kunnen stabiliseren. Daarnaast kunnen deze spieren, zowel bij mannen als bij vrouwen, het sacrum achterover doen kantelen. Bekkenbodemspieren zijn dus belangrijk voor het houdings- en bewegingsapparaat. De bevindingen van deze studie staven de gedachte dat patiënten met lage rug- en bekkenpijn met klachten op basis van verstoorde stabiliteit van de lage rug en bekken het verlies aan stabiliteit kunnen compenseren door de spieractiviteit van de bekkenbodemspieren langdurig te verhogen. Dit is niet zonder gevaar want door langdurig verhoogde spieractiviteit veranderen de motoriek en de reflexen van deze spieren. Dit zou kunnen leiden tot bekkenbodemklachten zoals incontinentie voor urine en plasproblemen.
In hoofdstuk 8 wordt een patiëntenonderzoek beschreven, uitgevoerd bij diverse centra. Doel van deze cross-sectionele studie is het verband vast te stellen tussen zwangerschap gerelateerde lage rug- en bekkenpijn aan de ene hand en bekkenbodemklachten aan de andere. In deze studie wordt ook de spieractiviteit van de bekkenbodemspieren gemeten en vergeleken met gezonde individuen. De studie toont aan dat in 52% van de patiënten die deelnamen aan de studie een combinatie van zowel bekkenbodemklachten als lage rug- en bekkenpijn voorkomt. Daarnaast geeft 86% van de patiënten met bekkenbodemklachten aan dat hun huidige bekkenbodemklachten pas begonnen na pijnklachten in rug en/of bekken. Bekkenbodemklachten als gevolg van bekkenbodem disfunctie (zoals urine incontinentie, plasproblemen en problemen tijdens het vrijen) komen significant vaker voor in de groep patiënten met lage rug- en bekkenpijn dan bij de controle groep. Deze uitkomst wordt sterk beïnvloed door leeftijd van de patiënt. Na het corrigeren voor leeftijd zijn er geen significante verschillen aantoonbaar in de aanwezigheid van bekkenbodemklachten tussen de gezonde populatie enerzijds en de patiënten met lage rug- en bekkenpijn anderzijds. Verder toont dit onderzoek aan dat stressincontinentie en klachten tijdens het vrijen met name voorkomen bij lage rug- en bekkenpijn patiënten die negatief scoren op de actieve beenheftest, ongeacht de leeftijd van de patiënt. De actieve beenheftest wordt beschouwd als een test voor de kwaliteit van krachtsoverdracht in de lage rug- en bekkenregio. Mogelijk ontwikkelen vrouwen met lage rug- en bekkenpijn bekkenbodemklachten als gevolg van langdurig verhoogde spieractiviteit van de bekkenbodemspieren in een poging de stabiliteit van de bekkenring te waarborgen. Aanwijzingen voor deze verhoogde spieractiviteit in deze patiëntengroep blijkt uit a) verhoging van de rusttonus van de bekkenbodemspieren, b) afname van het uithoudingsvermogen van deze spieren en c) een paradoxaal persreflex.
Conclusie van deze studie is dat clinici zich moeten realiseren dat bij patiënten een combinatie van lage rug- en bekkenpijn aan de ene hand en bekkenbodemklachten aan de andere kunnen voorkomen. Dit gezamenlijk voorkomen van beide klachten wordt beïnvloed door de leeftijd van de patiënt. Indien beide klachten gezamenlijk voorkomen zal de clinicus zich moeten richten op beide klachten. Daarnaast zouden clinici zich ervan bewust moeten zijn dat sommige patiënten met zwangerschapsgerelateerde lage rug- en bekkenpijn het verlies van stabiliteit van het sacroiliacale gewricht proberen te compenseren door een toename van activiteit van de bekkenbodemspieren, waardoor mogelijk bekkenbodemklachten kunnen ontstaan. Een negatieve score op de actieve beenheftest kan hiervoor een aanwijzing zijn. Ontspanningsoefeningen van de bekkenbodem en oefeningen gericht op controle van de motoriek kunnen voor deze patiënten zinvol zijn.
In hoofdstuk 9 zijn de conclusies en implicaties van dit proefschrift samengevat en bediscussieerd. Dit proefschrift richt zich met name op de rol van verschillende structuren aan stabiliteit van het bekken. Hierbij is uitgegaan van het ‘selbracing’ model van de sacroiliacale gewrichten als achterliggend model. Uitkomsten van deze studie zullen met name bruikbaar zijn voor clinici die patiënten met lage rug- en bekkenpijn onderzoeken en behandelen. Toch is het zinvol stil te staan bij het gegeven dat het ‘selfbracing’ model slechts een beperkte bijdrage levert aan het begrip over het ontstaan en herstel van een complex probleem als lage rug- en bekkenklachten. Clinici dienen zich goed bewust te zijn dat lage rug- en bekkenklachten een biopsychosociaal probleem betreft.
